Imię i nazwisko: 
………………………………………
Adres                                                          Warszawa, dnia ………………..............................
………………………………………
………………………………………

wpisać adres Organu przyjmującego w państwie     
zamieszkania dłużnika alimentacyjnego

Podstawa do złożenia wniosku: 
Konwencja o dochodzeniu roszczeń alimentacyjnych za granicą, sporządzona w Nowym Jorku dnia 20 czerwca 1956 r. 

Wniosek
w sprawie uzyskania świadczeń alimentacyjnych

dla............................................................................urodzonego...........................w.........................................................zamieszkałego: ………………………..………………………………...
obywatela .................................................................................................................................... w imieniu której działa przedstawiciel ustawowy  ………………...................................
zamieszkały: …………………………………………………………………………….............
 
przeciwko
..............................................................................urodzonemu:....................................................
w………………...................................…zamieszkałemu............................................................ …………………………………………………………………………………………………...
obywatelowi.........................................................z zawodu……………………………………o wyegzekwowanie należnych alimentów w związku z tym, że ……………………………........
……………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………...
Na tej podstawie uprzejmie proszę …………………………………………………………..… 

wpisać adres Organu przyjmującego w państwie zamieszkania dłużnika alimentacyjnego

o spowodowanie:
uregulowania roszczenia w drodze ugody, a w razie potrzeby o:
1) wszczęcie i prowadzenie sprawy w drodze postępowania sądowego o stwierdzenie wykonalności / zarejestrowanie załączonego orzeczenia, 
2) przeprowadzenie egzekucji z wyroku  ……………………………………………………...
z dnia …………………….. roku, sygnatura akt: ………………………………………………

Proszę o przekazywanie  alimentów na moje konto. Dane  dotyczące konta:
•	Posiadacz  konta:
•	Adres  posiadacza konta:

•	Nazwa i adres banku:

•	Symbol  banku  (8 pól):
•	Numer  konta (26 pól):
•	IBAN (28 pól): PL numer konta
•	BIC (8 lub 11 pól):

................................................................... 
(podpis ustawowego przedstawiciela)